Klinefelter Sendromlu Erkeklerden Sperm Elde Etme Teknikleri

Erkeklerde bir genetik bozukluk olan Klinefelter sendromu sperm üretimini etkiler ve çocuk sahibi olma sorunu ortaya çıkabilir. Hastalığa sahip bireylerde kromozom sayısı normalden farklı olarak 47,XXY şeklindedir. Hastalar belirtiler ortaya çıkmadığı sürece bu durumu fark etmeyerek yaşamlarını sürdürebilirler. Klinefelter sendromlu erkeklerin çocuk sahibi olma sorunu, genetik bozukluğa bağlı testislerin gelişmemesi ve testis içerisinde sperm üreten tubul adını verdiğimiz kanalcıklardaki bozulmalardan kaynaklanır. Klinefelter sendromu erkeklerin çoğunda menide sperm bulunmaz (Tıpta 'azoospermia' olarak adlandırılır ve azospermi olarak okunur). Bu nedenle doğal yolla çocuk sahibi olma şansları yoktur. Klinefelter sendromlu erkeklerin pek çoğu evlenip çocuk sahibi olmak istediklerinde kromozom analizi yapılarak genetik sorunu olduğunu öğrenmektedir. Günümüzde Klinefelter sendromlu erkeklerin çocuk sahibi olma imkanı ameliyat yoluyla testis dokusundan sperm hücreleri elde etmek ve mikroenjeksiyon (ICSI) adı verilen yöntemle yumurta hücresinin spermlerle birleştirilmesi yöntemi ile mümkündür. 

Testisten Sperm Elde Etme Yöntemleri

Klinefelter sendromlu erkeklerde menide sperm çıkışı olmadığından ameliyat yoluyla testis dokusundan alınan örneklerde sperm bulunmaya çalışılır. İlk kez Klinefelter sendromlu azospermik erkekte testis dokusundan sperm elde edilebileceği Tournaye ve arkadaşları tarafından 1996 yılında bildirilmiştir. Bu yöntemle alınan spermler tüp bebek yöntemlerinde kullanılmaya başlanmıştır.

Literatürde testis dokusundan sperm elde etme yönteminde farklı teknikler kullanılarak farklı başarı oranları bildirilmiştir. 

Sık kullanılan testis dokusundan sperm elde etme yöntemleri şunlardır: 

• TESE (Testiküler Sperm Ekstraksiyonu): Geleneksel TESE  yöntemi olarak da adlandırılır ve ameliyat mikroskobu kullanılmadan rastgele ve farklı yerlerden testis dokusunun çıkarıldığı bir işlemdir. Elde edilen dokular laboratuvara gönderilir ve içlerinde sperm hücreleri aranır.  
• Mikro-TESE (Mikrodiseksiyon-TESE): Bu yöntem ilk kez 1999 yılında tanımlanmıştır. Türkiye’de ise ilk kez 2002 yılında uygulanmaya başlanmıştır. Testis dokusu içindeki sperm hücrelerini bulmayı amaçlayan mikrocerrahi işlemdir. Bu yöntemde ameliyat mikroskobu altında testis dokusu incelenir ve içinde sperm üretilebilecek bölgeler tespit edilir. Bu bölgelerden küçük örnekler alınarak laboratuvar ortamında incelenir. Eğer sperm bulunursa üreme teknikleri kullanılarak döllendirme gerçekleştirilebilir. Geleneksel TESE ile karşılaştırıldığında %42 olan sperm elde etme oranı Mikro-TESE kullanımıyla %57 olarak değişiklik göstermiştir. Kliniklerde başarı oranları çok değişkenlik gösterebilmektedir. Bu operasyonu yapan cerrahın tecrübesi ve laboratuvardaki embriyologların tekniklerine bağlı olabilir.
• PESA (Perkütan Epididimal Sperm Aspirasyonu): Tıkanıklığa bağlı azospermik erkeklerde kullanılır. Klinefelter sendromlu erkeklerde kullanılmamalıdır. Epididim testislerin üstünde bulunan ve sperm hücrelerinin geçici olarak depolandığı bir kanal sistemidir. PESA epididim içerisindeki sperm hücrelerini toplamayı amaçlayan bir yöntemdir. İşlem için ince bir iğne ile epididim bölgesine girilir ve içerisindeki sıvıdan örnek alınır. Toplanan sıvı örneği laboratuvara gönderilir ve içerisindeki sperm hücreleri mikroskop altında incelenir. PESA ile sperm araştırma yöntemi Klinefelter sendromlu erkeklerde kullanılamaz çünkü zaten testis içerisindeki kanalcıklar (tubuller) anatomik olarak bozulduğu için sperm üretimi bölgesel olarak testis dokusunda var olsa bile epididimdeki kanallara ulaşamazlar.
• TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu): TESA testis dokusundan direkt olarak sperm hücrelerinin alınmasını amaçlayan bir yöntemdir. Testis dokusuna ince bir iğne sokularak sperm hücreleri aspirasyon (enjektörle negatif basınç uygulayarak çekme) örneklenir. Örneklenen doku laboratuvara gönderilir ve içerisindeki sperm hücreleri izole edilir. Elde edilen sperm hücreleri yardımcı üreme teknikleri için kullanılır. Klinefelter sendromlu erkeklerde testis dokusunda çok küçük alanlarda sperm üretimi olabileceği için rastgele ve iğne ile yapılan bu yöntemler sperm elde etme işleminde sperm bulma başarı olasılığı çok düşük olduğundan önerilmemektedir.

Görsel 1. Klinefelter sendromlu erkekte testis dokusunun ameliyat mikroskobu altında görüntüsü. X24 büyütme yardımı ile dolgun, çapları genişlemiş sperm üreten tubul adı verilen kanalcıklar mikropenset yardımı ile toplanıyor

Klinefelter Sendromunda Mikro-TESE

Mikro-TESE (Mikrodiseksiyon-TESE) Klinefelter sendromu tanısı alan erkeklerden sperm elde etmek için kullanılan bir cerrahi yöntemdir. Bu yöntem mikroskop altında gerçekleştirilir. 

Mikro-TESE işleminde kullanılan ameliyat mikroskobu. X24 kat büyütme ve üzeri yapabilen mikroskoplar tercih edilmelidir.

Testis dokusundan sperm hücreleri elde etmek amacıyla kullanılır. Testisi mikroskop altında incelemek, dokulardaki sperm hücrelerini daha hassas bir şekilde tespit etmeyi mümkün kılar. İşlem sırasında hastaya anestezi uygulanır ve mikroskop altında testis üzerindeki zar damar yapısına zarar verilmeden geniş bir kesi ile açılır. Bu yolla testisin içerisi ve dip kısımları mikroskop aracılığı ile araştırılabilir.

Testis enine insizyonla damar yapısı korunarak geniş bir insizyon ile açılarak hem yüzeyel hem de derin bölümlerin mikroskop altında gözlenmesi sağlanır

          

Cerrah, ameliyat mikroskobunun 18 veya 24 kata kadar büyütmesi sayesinde testis dokusunu inceleyerek sperm üretebilecek bölgeleri tespit etmeye çalışır. Bu bölgelerden küçük parçalar alınır. 

Testis dokusundan mikropenset yardımı ile çok küçük parçalar alınarak laboratuvarda incelenmek üzere petri kabına aktarılır. 

   

Elde edilen doku parçaları laboratuvara gönderilir. Laboratuvar ortamında alınan doku parçaları çok küçük parçalara ayrılarak içinden hücrelerin sıvıya çıkması sağlanır (Görsel 6). Sıvıdan alınan örnek mikroskop altında hızlıca taranarak incelenir ve içlerinde sperm hücreleri aranır. 

Elde edilen sperm hücreleri mikroenjeksiyon (ICSI) yani tüp bebek tedavisi kullanılarak yumurta hücresinin içerisine iğne yoluyla aktarılır ve döllenme (fertilizasyon) sağlanır. ICSI işlemi sonunda arta kalan sperm hücreleri dondurularak daha sonraki tüp bebek uygulamaları için saklanır. Mikro-TESE ameliyatı sayesinde Klinefelter sendromlu erkeklerde testis dokusundan sperm bulma başarısı arttığı gibi bulunan sperm sayısı da artmıştır. Dokudan elde edilen sperm sayısının artması dondurup saklama ve çözme sonrasında hareketli ve kaliteli sperm bulma başarılarının artmasını sağlamıştır. 

Tüp bebek uygulamasında yumurtalara kullanılan spermlerin fazlası 'vial' adı verilen tüplere konularak  sıvı azot içeren dondurma tanklarında saklanır.

Klinefelter Sendromunda Tüp Bebek Süreci

Günümüzde azospermik Klinefelter sendromlu erkeklerin çocuk sahibi olmasında tek yol ameliyat ile testis dokusundan sperm elde edilerek, mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemi ile eşinin yumurtalarına spermlerin aktarılmasıdır. Azospermi tespit edilen bir erkekte Klinefelter sendromu teşhis edilmişse, öncelikle çiftlere görüşmede tüp bebek tedavisi, mikro-TESE ve süreç hakkında bilgi verilir. Yapılan hormon testlerinde gerekirse, erkeklere belli sürelerde kontrollü olarak ilaç tedavileri uygulanır. Tüp bebek sürecinde anne adayının hazırlanması yönünde başlama kararı alınırsa, kadının adetinin 2. veya 3. gününde hormon tedavileri uygulanmaya başlar. Hormon ilaçları kullanılarak birden fazla yumurta üretimi sağlanır. Bu tedavi yaklaşık 10-12 gün sürer. Yumurtaların olgunlaştığı gün, ultrason eşliğinde yumurtalıklara ince bir iğne ile ulaşılır ve yumurtalar toplanır. Bu işlem yumurta (folikül) toplama (aspirasyon) olarak adlandırılır. Aynı gün sabahında erkekte sperm elde etmek için Mikro-TESE ameliyatı yapılır. Sperm bulunursa taze olarak aynı gün yumurtalara enjekte edilir. Sperm bulunmadığı durumlarda Türkiye'de tüp bebek yönetmeliği gereği yumurta toplama işlemi iptal edilir. Bu nedenle sperm bulunmama durumunda kadına uygulanan ilaç tedavileri boşa gitme ihtimali vardır. Öncelikle erkekte sperm araştırma işlemi yapılması ve sperm bulunduğunda dondurulup saklanması, eşlerin tüp bebek hazırlığının daha sonra yapılması kadınların gereksiz hormon tedavilerini önlemek için çifte tedaviye başlarken önerilebilir.