İlk Mikro-TESE Başarısızlığı olan Klinefelter Sendromlu Erkeklerde 2. Mikro-TESE Başarısı

47,XXY kromozom yapısıyla ifade edilen ve genetik bir hastalık olan Klinefelter Sendromu erkeklerin üreme sağlığını etkiler. Klinefelter sendromunda testislerin normal sperm üretim yeteneği bozulmuştur. Testislerin genetik hastalıktan dolayı gelişimi bozulduğundan, hipofizden salgılanan sperm üretiminden sorumlu (FSH) ve erkeklik hormonu üretimini sağlayan (LH) gonadotropin adı verilen hormonların salınımı aşırı derecede artmıştır. Bazı Klinefelter sendromlu erkeklerin erkeklik hormonu seviyeleri de düşük olabilir. Erkeklik hormonunun tedavilerle yükseltilmesi doğal yolla sperm çıkışını sağlayamaz. Sorun hormon kaynaklı değil, testis iç yapısında tubul adı verilen sperm üretiminin gerçekleştiği kanalcıkların doğuştan gelişmemesidir. Bu nedenle Klinefelter sendromlu erkeklerde hormon tedavileri ile dışarı sperm çıkışı sağlanamaz ancak metabolizma için gerekli olan erkeklik hormonunun normal seviyelerde olması erkeğin kas gücü, enerji ve libido artışını sağladığı gibi şeker hastalığı ve kemik yoğunluğunun azalması gibi hastalıklardan korunmasını sağlar. Klinefelter sendromu olan erkeklerin çocuk sahibi olmaları günümüzde tüp bebek yöntemleri ile mümkündür. Klinefelter sendromlu erkeklerin büyük bir çoğunluğunda (%90) meni yani ejakülat sıvısında sperm hücresi bulunmaz. Bu nedenle doğal yolla eşlerinin gebe kalması mümkün değildir. Ancak testis dokusundan sperm elde etme yöntemleri özellikle Mikro-TESE yöntemi ile geçmişte kesinlikle çocuk sahibi olamaz denilen Klinefelter sendromlu erkeklerin baba olma imkânı gerçekleşmiştir.

Klinefelter Sendromlu Erkeklerde Mikro-TESE Başarısı Nedir?

Mikro-TESE sperm üretiminde sorun yaşayan erkeklerde kullanılan bir mikro cerrahi ameliyat tekniğidir. Ameliyat sırasında operasyon mikroskobu aracılığı ile testis dokusu büyük büyütmelerde (20 veya 24 kat büyütme) incelenir. Bu mikroskop sayesinde tubul adı verilen küçük kanalcıklar taranır ve nadir bölgelerde sperm üreten genişlemiş dolgun kanalcıklar seçilerek toplanır.

Mikro-TESE’nin temel amacı bu nadir bölgelerdeki sperm hücrelerini üreten kanalcıkları bulmaktır. Bu kanalcıkların tüp bebek laboratuvarında parçalanması ile elde edilen sperm hücreleri gerektiğinde kullanılmak üzere dondurulabilir. Dondurulmuş spermler çözdürülerek tüp bebek uygulamalarında döllenme işlemi için kullanılabilir. Azoospermia (azospermi olarak okunur, menide sperm bulunmaması) olan erkeklerde testis dokusundan sperm elde etme işlemi uygulanır.  Klinefelter sendromlu erkekler arasında yapılan bir çalışmada 74 hastanın 42'sinde (%56,7) testis dokusundan sperm elde etme başarısı bildirilmiştir. Mikro-TESE en az sperm bulma şansı olduğu düşünülen Klinefelter sendromlu erkeklerin de testis dokusunda sperm üretimi olabildiğini göstermiştir. Diğer bir çalışmada ise Klinefelter sendromlu erkeklerde testisten elde edilen spermlerle 410 ICSI döngüsünden sonra (tüp bebek uygulaması) toplam 218 gebelik rapor edilmiştir.

Mikro-TESE operasyonunun başarısı tıbbi geçmiş, hormon seviyeleri, testis boyutu gibi faktörlerin değerlendirilmesi ile ön görülmeye çalışılır. Ancak henüz Klinefelter sendromlu azospermik erkeklerde veya diğer üretim bozukluğuna bağlı diğer azospermik erkeklerde testis içerisinde sperm varlığının tespiti Mikro-TESE ameliyatı yapılmadan belirlenememektedir. Ancak her sperm üretim sorunu yaşayan erkekte olduğu gibi Klinefelter sendromlu erkeklerinde hormon değerlendirmesi ve muayenesi ameliyat öncesi mutlaka yapılmalıdır.

Mikro-TESE Başarısızlığı Nedir ve Nedenleri Nelerdir?

Mikro-TESE başarısızlığı testisten sperm elde edilememesini ifade eder. Operasyonda alınan dokularda sperm hücreleri bulunamayabilir, bazı nadir durumlarda yetersiz sayıda sperm elde edilebilir veya elde edilen sperm hücrelerinin yapısı anormal olabilir (ileri derecede sperm yapısal bozuklukları). Mikro-TESE başarısızlığının nedenleri şunlar olabilir:

• Nonobstrüktif Azospermi yani Testis Organ Yetmezliği: Sperm üretim bozukluğu olan bazı erkeklerde testis içerisinde hiç sperm üretimi bulunamayabilir. Tubul adını verdiğimiz kanallar içerisinde spermi doğuran ana hücre (germ hücresi) hiç olmayabilir. Patolojik değerlendirmede germ hücre aplazisi veya Sertoli Cell Only olarak adlandırılır. Azospermik erkeklerin bazılarında ise testis içerisindeki tubullerde belli aşamadan sonra sperm gelişiminin durması söz konusu olabilir. Bu duruma ise Maturasyon arresti adı verilmektedir. Klinefelter sendromlu erkeklerde ise testis içerisindeki tubuller yani kanalcıklar hiç gelişmemiş veya saç teli kadar incelmiş olabilir. Ancak bazı alanlarda çok küçük milimetrik düzeyde normal kanalcıklar var olabilir. Bunun nedeni genetik yapı bozukluğu yani doğuştan bir X kromozomunun fazladan olmasıdır.
• Yetersiz Sperm Elde Edilmesi: Mikro-TESE sonucunda elde edilen sperm sayısı az ve döllenme için hareketli ve normal yapıda sperm bulunamayabilir. Bu durumda yumurtalarda döllenme oranı düşük olabilir ve embriyo gelişimi kötü olabilir. Klinefelter sendromlu erkeklerin bir kısmında sadece bir bölgeden sperm üreten tubul parçası elde edip içerisinden çok az sayıda sperm bulunabilir. Az sayıda spermin taze yani elde edildiği gün kullanılması, dondurma ve çözme yöntemi ile saklama işlemine göre döllenme ve embriyo gelişiminin daha iyi olmasını sağlar.
• Sperm Hücrelerinin Kalitesi: Elde edilen sperm hücreleri sayıca az olması dışında yapısal olarak normal sperm yapısından çok farklı olabilir. Bu spermler amorf veya morfolojisi (yapısı) bozuk spermler olarak adlandırılır. Bu tür sperm hücreleri döllenme ve embriyo gelişiminde sorunlar yaratabilir.
• Operasyon Tekniği ve Deneyim: Mikro-TESE mikroskop altında yapılan hassas bir işlemdir. Doktorun Klinefelter sendromlu erkeklerde testis dokusunu tanıması için yüksek sayılarda klinefelter sendromlu erkekte Mikro-TESE operasyonu uygulamış olması gerekir. Embriyoloji ekibinin Mikro-TESE ile laboratuvara gönderilen çok küçük, milimetrik testis dokusundan sperm elde etme işleminde yeterli deneyime sahip olması gerekir. (Görsel)

Ancak her hasta için sonuçların farklı olabileceği unutulmamalı. Bu yüzden işlem öncesinde uzman bir ekibin değerlendirmesi ve özel bir plan oluşturması önemlidir.

 

Görsel: Ameliyat mikroskobundan Klinefelter sendromlu bir erkeğin testisinden alınan görüntü. İlk fotoğrafta işaretli yerde tubul yapısı (Sperm üreten kanalcıklar) X24 büyütmede görülüyor. İkinci fotoğrafta penset ucu ile sperm üreten kanalcıklar yine büyük büyütmede görülmektedir.

İlk Mikro-TESE Başarısız olan Erkeklerde İkinci Mikro-TESE ile Başarı Nedir?

İlk Mikro-TESE ameliyatında sperm bulunmayan Klinefelter sendromlu erkeklerde ikinci bir Mikro-TESE işlemi düşünülebilir. İkinci Mikro-TESE ameliyatı öncesi erkeğin ayrıntılı bir şekilde incelenmesi, tedavi planının yeniden gözden geçirilmesi ve ikinci işlemi daha başarılı hale getirmeyi amaçlanır. Bu süreçte detaylı bilgi verilir ve ihtiyaç olursa psikolojik destek sağlanmalıdır.

Erkeklik hormonu ve sperm yapımından sorumlu hipofiz hormonları LH ve FSH kanda bakılır. Aynı zamanda genel sağlık durumu ve tıbbi geçmiş de ikinci işlem için önemli bir değerlendirme gerektirir.

Her hasta farklıdır ve dolayısıyla tedavi planı ile ikinci işlem kararı da özel koşullara göre şekillendirilir.

İlk işlemin öncesinde varsa yapılan tedavi protokolleri gözden geçirilir. Erkeklik hormonu düşük ise testislerin hormon üretimini artıracak tedavi düzenlenir ve ameliyat öncesi uygulanır. Literatürde erkeklik hormonu düzenlenmesi ile sperm bulma başarısına etkisi üzerine farklı sonuçlar yer almaktadır. Sperm bulma açısından fayda sağladığını belirten makaleler olduğu gibi faydasının bulunmadığı da öne sürülmektedir. 2006 yılında yayınlanan bir makalede Klinefelter sendromlu erkeklerde sperm bulma açısından erkeklik hormonu, FSH, LH ve testis boyutlarının mikro-TESE ameliyatında sperm bulma açısından bilgi vermediği bildirildi. Günümüzde genel kabul erkeklik hormonu düşük olan Klinefelter sendromlu erkeklerin 2. Mikro-TESE operasyonu öncesi hormon seviyelerini yükseltmek için tedaviler uygulanması yönündedir. Ancak erkeklik hormonunun yükseltilmesinin sperm bulma başarısını arttırdığı henüz kanıtlanmış değildir.

İlk Mikro-TESE ameliyatında sperm bulunmayan sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerin ikinci Mikro-TESE ile sperm bulma başarısını 125 vakalık seride incelenmiştir. İkinci mikro-TESE ameliyatında 23 (%18,4) erkekte sperm bulma başarısı olduğunu tespit edilmiştir. İlk Mikro-TESE işlemi başarısız olan 14 Klinefelter sendromlu erkeğin 7’sinde ikinci Mikro-TESE ile sperm bulma başarısı tespit edilmiştir. Sperm bulunan diğer erkeklerde inmemiş testis, Y kromozom mikrodelesyonu (AZFc bölgesi kaybı), kanser tedavisi sonrası azospermi geliştiği bildirilmiştir.

İkinci Mikro-TESE işlemi sonrasında hamilelik olasılığı nedir?

İkinci Mikro-TESE işlemi sonrasında hamilelik olasılığı bulunan sperm kalitesi ve kadın faktörüne bağlı olarak farklılık gösterebilir. Bulunan sperm sayısı fazla olması içlerinden daha kaliteli spermleri seçip oluşacak embriyo kalitesini arttırabilir. Döllenme sonrasında 5. güne giden embriyo kalitesi de önemlidir. Birinci kalite 5. gün embriyonun tutunarak gebelik oluşturma olasılığı Klinefelter sendromlu erkeklerle diğer azospermik sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde aynı olarak bulunmuştur.

İlk Mikro-TESE işlemi başarısız olmuşken ikinci deneme nasıl başarılı olabilir?

İlk Mikro-TESE işlemi başarısız olduğunda ikinci bir denemenin yapılmasında başarıyı etkileyen faktörler, teknik imkanların üstünlüğü , ameliyatı yapan cerrahın ve embriyoloji ekibinin tecrübesi ve hastanın ameliyat öncesi tedavisi rol oynayabilir.

Mikro-TESE teknik bir ameliyattır, mikroskop altında gerçekleştirilen bu işlemde başarı; cerrahın tecrübesi, teknik olanaklar ve embriyoloji ekibinin tecrübesi ile doğru orantılı olarak etkilenir.