Testiste Sperm Varlığı Mikro-TESE Öncesi Öngörülebilir mi?

Üreme sağlığı sorunları yaşayan erkeklerde Üroloji/Androloji uzmanları tarafından uygulanan Mikro-TESE ameliyatı, testiste sperm (erkek üreme hücresi) varlığını aramaya yarar. Mikro-TESE yöntemi Klinefelter sendromunda olduğu gibi testis iç yapısında bozulmalar olan erkeklerde (inmemiş testis,Y kromozom mikrodelesyonu gibi doğuştan azospermik olan erkekler veya kemoterapi ve radyoterapi sonrası testis sperm üretim bozukluğu olan erkekler) dokuda sperm üretimini yapan tubul adı verilen kanalcıkların incelenmesini, sperm üretimi olan normal veya geniş çaplı kanalcıkların seçilmesini sağlar. 

Klinefelter sendromlu erkeklerde de diğer azospermik yani menide hiç sperm çıkışı bulunmayan erkeklerde olduğu gibi erkekler muayene edilerek çeşitli testler yapılarak değerlendirilir. MikroTESE ameliyatı öncesinde yapılan bu değerlendirmelerde testis boyutları, hormon değerleri, operasyon öncesinde kullanılan ilaçlar ve erkeğin yaşının operasyonla sperm bulma açısından önemi olup olmadığı merak edilmiş ve spem bulunan ve bulunmayan erkeklerde bu değerlerin sperm bulma açısından önemi olup olmadığı araştırılmıştır.

Testis Boyutunun Sperm bulma Açısından Önemi Var mı?  

Sperm üretim bozukluğu olan veya nedeni bilinmeyen kısırlık sorunu yaşayan çiftlerde erkeklerin özellikle Üroloji/Androloji Uzmanı tarafından özgeçmişinin değerlendirilmesi ve sonrasında muayenesi gerekir. Genel vücut yapısının incelenmesi, göğüslerde büyüme olup olmadığının tespiti ve genital muayene yapılır. Genital muayenede testis boyutları önemlidir. Normalde 20 mL olan testis boyutları, sperm üretim bozukluğu olan erkeklerde ortalama 8-10 mL olduğu görülmektedir. Klinefelter sendromu olan azospermik erkeklerde ise testis boyutları normalin çok altında, yaklaşık 2-4 mL civarındadır. Birçok az sayıda azoospermik erkekte yapılan araştırmalarda normal veya normale yakın testis hacmi olan erkeklerde MikroTESE ameliyatı ile sperm bulma şansının yüksek olduğu öne sürülmüştür. Ancak geniş serilerde yapılan çalışmalarda testis büyüklüğünün sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde sperm bulma açısından fark yaratmadığı saptanmıştır. Testis boyutları çok küçük olan Klinefelter sendromlu erkeklerde de, Mikro-TESE ile sperm bulma olasılığı çok geniş serilerde ortalama olarak %50'dir. Klinefelter sendromlu erkeklerde testis boyutları normalin çok altında olmasına rağmen sperm bulma oranları, diğer nedenlerle üretim bozukluğu olan ve testis boyutları normale daha yakın olan erkeklerle aynıdır. 

Hormon Seviyeleri Sperm Varlığını Gösterir mi?

FSH (Folikül Uyarıcı Hormon) Seviyeleri: Hipofiz bezinden salgılanır ve gonadotropin olarak adlandırılır. Tüm Klinefelter sendromlu erkeklerin FSH seviyeleri çok yüksektir. Ancak  yüksek FSH düzeylerine rağmen sperm bulma olasılığı günümüzde Mikro-TESE ameliyatı ile %50 civarındadır. Yine geniş vaka serilerinde yapılan analizlerde sperm bulunan ve bulunmayan erkeklerin FSH değerleri arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. Sonuç olarak FSH yüksekliğinin değeri sperm varlığı veya yokluğunu göstermez, Mikro-TESE ile sperm bulma başarısını etkilemez.

Aşağıdaki grafikte New York Cornell Üniversitesinde 700'ün üzerinde sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerde yapılan mikro-TESE sonuçlarında sperm bulma başarısının FSH değerine göre karşılaştırılması gösterilmektedir. FSH değeri 15 ve altında olan erkeklerde sperm bulma başarısı en düşük oranda (istatistiksel olarak anlamlı düşük) bulunurken FSH değerleri 31-45 değerleri arasında olan erkeklerde en yüksek sperm bulma başarısı elde edilmiştir. 

LH (Luteinizan Hormon) Seviyeleri: LH yine hipofiz bezinden salgılanan hormondur ve gonadotropin olarak adlandırılır. LH seviyeleri erkeklik hormonu üretimini yönlendiren hormonun düzeyini yansıtır. Erkeklik hormonu az salgılandığında veya testislerde yapısal problemler olduğunda yükselir. Genel olarak Klinefelter sendromlu erkeklerde LH seviyeleri yüksektir. Yapılan çalışmalar LH yüksekliğinin testis içerisinde sperm varlığı veya yokluğunu belirtmediği görülmüştür.

Erkeklik Hormonu Seviyeleri: Düşük erkeklik hormonu seviyeleri sperm üretimini olumsuz etkileyebilir. Klinefelter Sendromlu erkeklerin bir kısmında erkeklik hormonu seviyeleri normalin altında olabilir. Bu erkeklerde testiste sperm üretimi varsa daha optimize etmek ve arttırmak amaçlı testislerin erkeklik hormonu salınımını arttırıcı veya estradiol hormonuna dönüşümünü engelleyen ilaç tedavileri uygulanabilir. Ergenlik döneminde veya yetişkinlerde erkeklik hormonunun dışarıdan ilaç olarak desteklendiği erkeklerde sperm araştırma işlemi yani mikroTESE operasyonu öncesi bu tedaviler kesilmelidir. Yapılan çalışmalarda geçmişte belli sürelerde erkeklik hormonu tedavisi kullanmanın sperm bulma başarısına olumsuz etkisi saptanmamıştır. 

Klinefelter Sendromlu Erkeklerin Yaşı Sperm Bulmada Önemli mi?

Klinefelter sendromlu erkeklerin yaşının testis dokusundan sperm bulma başarısını etkileyebileceğini  2005 yılında Fertilitiy and Sterility dergisinde 2005 yılında yayınlanan makalede 51 Klinefelter sendromlu erkek ve 2006 yılında UROLOGY dergisinde yayınlanan makalede 74 Klinefelter sendromlu vaka bildiriminde yaşın sperm bulma açısından önemi vurgulanmıştır. Yetmiş dört vakalık seride mikro-TESE ameliyatı geçiren erkeklerin  42’sinde (%56,7) sperm bulunduğunu bildirilmiştir. Tümü klasik tipte Klinefelter sendromlu erkeklerin oluşturduğu vaka serisinde, ilerleyen yaş ile birlikte sperm bulma oranlarının anlamlı olarak azaldığı ancak FSH, erkeklik hormonu değerleri ve testis boyutunun sperm bulma açısından fark göstermediği bildirilmiştir.

Mikro-TESE ameliyatlarında testis dokusundaki sperm varlığını araştırmada operasyonu yapan uzmanın tecrübesi ve tekniği de  sperm bulma başarısı açısından önemlidir. İlk Mikro-TESE operasyonu farklı bir merkezde yapılan ve sperm bulunamayan Klinefelter sendromlu 14 erkekte ikinci Mikro-TESE operasyonunda 7 erkekte sperm bulma başarısı gösterilmiştir. Bu makalede de belirtildiği üzere operasyonu yapan uzman doktorun Klinefelter sendromlu erkeklerin testis dokusundaki tecrübesi ile kullandığı ameliyat tekniği ve alınan çok küçük örneklerin IVF laboratuvarında incelenmesi sırasındaki teknikler sperm bulma açısından çok önem taşımaktadır. 

Aşağıdaki görselde Klinefelter sendromlu bir erkekte MikroTESE operasyonu sırasında alınan görüntü yer almaktadır. Doku yaklaşık 24 kat büyütülmüş ve pensetin ucunda çok küçük bir bölgede tubul adı verilen kanalcıklar seçilerek toplanıyor. Alınan kanalcıkların boyutu milimetrik düzeyde olmasına karşın laboratuvarda parçalandığında spermlerin varlığı görülmüştür.  

Mikro-TESE aynı zamanda meni örneğinde hiç sperm bulunamayan diğer non-obstrüktif-(tıkanıklığa bağlı olmayan)- azospermi (azoospermia) vakalarında da tercih edilen bir ameliyat tekniğidir. Mikro-TESE yöntemi sperm üretim bozukluğuna bağlı azospermik erkeklerin tedavisinde sperm elde edilmesi ve tüp bebek ile çocuk sahibi olma şansını artırma amacıyla kullanılmaktadır.